You must have JavaScript enabled to use this form. Les champs marqués d'un * sont obligatoires Renseignez vos coordonnées État civil Madame Monsieur Nom Prénom Adresse Code postal Ville Téléphone Email Email Confirmation de l'adresse mail Choix du dispositif et pièces à fournir Justificatif de domicile de moins de 3 mois au nom, prénom et adresse du demandeur 1 seul fichier.Limité à 20 Mo.Types autorisés : jpg, png, pdf, doc, docx. Relevé d'Identité Bancaire au nom du demandeur (RIB) 1 seul fichier.Limité à 20 Mo.Types autorisés : jpg, png, pdf, doc, docx. Éco-entretien Conversion bioéthanol La copie de la carte grise au même nom et adresse Un nombre illimité de fichiers peuvent être transférés dans ce champ.Limité à 20 Mo.Types autorisés : jpg, png, pdf, doc, docx. Le document officiel attestant de la validation de l'aide accordée par la région Hauts-de-France 1 seul fichier.Limité à 20 Mo.Types autorisés : jpg, png, pdf, doc, docx. Facture acquittée de moins de 6 mois comprenant à minima le nom et prénom du demandeur, l’achat effectué et le paiement de la totalité 1 seul fichier.Limité à 20 Mo.Types autorisés : jpg, png, pdf, doc, docx. Certificat CRIT'Air ou copie de la carte grise au même nom et adresse 1 seul fichier.Limité à 20 Mo.Types autorisés : gif, jpg, png, pdf, doc, doc. Vos engagements Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements précédemment indiqués et avoir pris connaissance des différents règlements d'attribution des primes municipales J'accepte de recevoir la notification à l'adresse mail indiquée Règlement Général de Protection des Données J'accepte la politique de confidentialité https://www.ville-lamadeleine.fr/politique-de-confidentialite Les données personnelles collectées par le biais de ce formulaire sont destinées à être transmises aux agents des services municipaux chargés d’enregistrer, de prendre en compte et de répondre à votre remarque ou demande. Question mathématique 5 + 1 = Trouvez la solution de ce problème mathématique simple et saisissez le résultat. Par exemple, pour 1 + 3, saisissez 4. Laisser ce champ vide
